罗某归违规操作叉车作业，不小心撬动液压打包机使其倾倒，将许某砸倒在打包机旁的液压泵站上，挤压造成许某头部前额位置开放性颅脑损伤，最后导致其死亡。

  据介绍，2023年12月22日14时许，许某、姜某来两人如常在液压打包机工位从事投料打包工作。在淋胶车间工作的罗某归，因手套损坏，在去往仓库领取手套的路上，看见许某、姜某来两人在推动、周转废料叠块，出于好意准备过去帮忙。罗某归发现附近有一台带有叉车钥匙的叉车无人使用，于是就开叉车过去帮忙。14时37分29秒（监控视频显示时间；注：监控视频显示时间比北京时间慢4分44秒），罗某归在操作叉车提升废料叠块时，导致液压打包机倾倒，倾倒的液压打包机将许某砸倒并压在身前的液压泵站上，挤压造成许某头部前额位置开放性颅脑损伤，最后导致其死亡。

  事故发生后，肇庆市市场监督管理局按照《中华人民共和国特定种类设备安全法》《特种设备事故报告和调查处理规定》（国家市场监督管理总局令第50号）等有关规定，经市政府同意，会同有关部门迅速成立事故调查组，依法对该起事故进行了全面细致的调查取证，形成了事故调查报告，并已经市政府批复，现将调查结果公开通报。

  经调查表明，本起事故是一起一般特种设备责任事故。经调查认定事故原因如下：

  1.事故的直接原因：罗某归未取得场（厂）内专用机动车辆作业叉车司机（N1）项目的《特种设施安全管理和作业人员证》，擅自驾驶、操作叉车，违规将叉车驶入不适合叉车作业的工作场所并进行搬运作业。

  2.事故间接原因：一是涉事液压打包机的设计、制造、交付使用交底等不完善；二是涉事单位安全风险隐患排查不到位；三是涉事单位未严格落实特定种类设备管理制度。

  3.事故的主要原因：罗某归违规操作叉车作业，不小心撬动液压打包机使其倾倒，将许某砸倒在打包机旁的液压泵站上，挤压造成许某头部前额位置开放性颅脑损伤，最终导致其死亡。

  4.事故次要原因：鼎丰公司没有按照《特定种类设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》的要求落实自查要求，没有制定《场车安全风险管控清单》，对日管控、周排查、月调度工作制度和机制执行不到位，排查风险隐患敷衍了事；对生产作业现场管理不严，对叉车使用安全管理不严，对作业人员违规操作叉车等违规行为没有及时发现并采取有效措施进行纠正；对使用的设施安全技术特性不了解，没有采取有效的安全防护措施。

  1.肇庆市鼎丰建材有限公司，未有效落实安全主体责任，未严格落实安全管理制度、安全操作规程及安全生产责任制，未对作业人员进行安全教育，对事故负有责任。

  2.叶某富，鼎丰公司法定代表人，负责公司全面工作，作为企业安全生产第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，对企业员工安全教育培训不到位，导致员工安全意识薄弱，风险辨识能力不强，对事故发生负领导责任。

  3.罗某归，鼎丰公司的普通工人，事发前未从事过叉车作业，未取得过叉车作业证，违反安全管理规定，擅自驾驶叉车违章作业，对事故的发生负有直接责任。

  4.叶某阳，鼎丰公司安全生产负责人，全面负责生产、安全、质量管理工作，执行制度不严，安全管理不到位。

  5.代某，鼎丰公司安全管理人员，叉车管理负责人，执行制度不严，监督检查不到位。